[천자춘추] 진료비 확인 제도

김애련 건강보험심사평가원 경기남부본부장

최근 행정안전부 집계에 따르면 10월 말 기준으로 총인구에서 65세 이상이 차지하는 비중은 역대 최대인 19.82%, 1천15만명에 달했다. 60대 김현철(가명)씨는 젊었을 때 체력이 그리 좋은 편이 아님에도 밤새워 일해도 거뜬하게 회복할 수 있었다. 하지만 최근에는 상황이 달라졌다. 많이 사용한 근육과 관절에 의료적 손길이 필요하게 됐다. 나이가 들며 병원을 자주 찾게 되니 팍팍한 살림에 의료비 지출이 걱정스럽기도 하고 진료비가 적정한지 궁금해지는 것도 사실이다.

심사평가원에서 운영하는 서비스 중 내가 낸 진료비가 적정한지 확인할 수 있는 ‘요양급여 대상여부 확인(진료비 확인)’제도가 있어 소개하고자 한다. 요양급여 대상여부 확인제도는 국민이 병·의원에서 진료를 받고 지불한 비용 중 전액본인부담금과 비급여로 부담한 진료비가 법령에서 정한 기준에 맞게 부담됐는지 확인해 더 많이 낸 비용이 있다면 되돌려 받을 수 있도록 돕는 권리구제제도다. 확인 신청은 심사평가원 누리집과 모바일로 작성된 확인요청서 및 진료비 계산서(영수증) 등 필요한 서류를 첨부해 제출하면 된다. 신청 자격은 진료받은 사람과 가족, 법정대리인 등에게 주어진다.

확인신청이 접수되면 심사평가원은 병·의원에 비급여 관련 진료기록부, 검사결과지 등 자료를 요청해 급여 대상 여부를 확인한다. 심사 후 결정된 결과에 대해서는 요청자와 병·의원에 안내한다. 확인 결과가 진료비 환불로 결정되면 병·의원에서 자체적으로 환불하거나 국민건강보험공단 지급 금액에서 공제 처리하는 방법을 선택할 수 있게 해 확인 요청자에게 환불금을 지급한다. 확인 결과가 환불로 결정될 수도 있지만 정당하게 부담한 것으로 결정될 수도 있다. 확인 결과에 대해서는 이의신청 절차를 밟을 수 있으며 확인 요청자와 병·의원 모두 신청 가능하다. 아울러 심사평가원 누리집에서는 진료비의 환불 가능성을 사전에 점검해 볼 수 있는 ‘진료비 사전 확인’ 서비스도 참고용으로 제공하고 있다.

지금까지 소개한 진료비 확인 제도는 국민에게 의료정보에 대한 소비자의 알 권리 및 의료 권익을 보호하며 병·의원에는 자발적인 비급여 행태 개선을 유도하기 위한 것이다. 앞으로 내가 낸 진료비가 적정한지 궁금하다면 진료비 확인 제도를 활용해 보기 바란다.