[경기인터뷰] 김홍석 건강보험심사평가원 수원지원장

“고령화시대 요양병원 급증… 정직한 진료비 파수꾼”

“노인인구의 증가에 따라 경기도내 요양병원의 청구비는 지난해 8천억원에서 올해는 최대 1조원 가까이까지 늘어날 것으로 예상되고 있습니다. 이에 대한 보다 철저한 대비가 필요할 때입니다.”

김홍석 건강보험심사평가원 수원지원장(56)은 “고령화시대에 요양병원의 수는 늘어날 수 밖에 없는 현실 속에, 부당 청구 없이 적정한 진료비 청구가 이뤄질 수 있도록 하는데 중점을 두고 있다”고 강조했다.

실제 경기도내 요양병원은 270여개 소로 전국의 20% 가량을 차지하는데다, 올해는 매월 평균 2.6개소씩 증가하며 병상은 약 350개씩 늘어나고 있다고 소개했다.

수원지원은 경기도내 1만7천300개에 달하는 병ㆍ의원, 약국, 보건소 등 요양기관에서 진료한 내역을 심사평가하고 있다. 그러나 직원 수는 100명이 채 안되는 상황이다.

이에 대해 김 지원장은 “춘추전국시대의 관자(管子)는 ‘하나를 심어서 하나를 거두는 것은 곡식이고, 하나를 심어서 열을 거두는 것은 나무이고, 하나를 심어 백을 거두는 것은 사람이다”라는 말을 소개했다.

이어 “명량 영화를 보니 이순신 장군에게 멸사봉공 정신을 물었을 때 돌아온 답인즉 ‘의리’ 때문이다고 말한 부분이 생각난다”고 덧붙였다. 그는 “직원들이 강도높은 업무를 늦은 시간까지 감당하는 것을 볼 때마다 감동이 일고, 일과 가정 양립에 최선을 다하는 그 조직력과 열정이 최대의 자랑거리”라며 “직원들께 깊이 감사드린다”고 말했다.

다음은 일문일답

Q 도내 1만7천3백여개소가 넘는 요양기관의 진료건을 심사하고 평가하는 일이 쉽지는 않을텐데 어려운 점은 없는지.

A 경기도는 연간 2억8천여만 진료건이 발생하는데 우리지원에서 불과 90명 정도의 전문인력이 그 일을 맡고 있다. 물리적으로 보면 이것은 불가능한 일이다.

그러나 요양기관 청구부터 우리원 심사결과 통보까지 일련의 과정을 IT를 통해 과학적으로 접근하고 의학적 판단이 필요한 사항은 관내 의료인들의 도움을 받아 해결하고 있다.

우리나라와 의료 제도가 엇비슷한 일본과 비교해 보더라도 1인당 진료비심사평가 생산성이 4배가량 높게 나타난 점은 효과적 심사를 하고 있다는 방증이다.

다만 늘어나는 심사청구 업무량에 비해 인력이 많이 부족한 게 사실이다 보니 도민과 요양기관에 대해 좀 더 고부가가치의 행정서비스를 해주지 못하는 면이 아쉽게 느껴지기도 한다.

Q 수원지원장으로 취임한지 1년여가 지났다. 그동안 중점적으로 추진해 온 일과 함께 성과에 대해 소개해달라

A 정부 3.0 실현을 위해 본원 통계센터의 협조를 받아 지역보건의료 정책수립을 위한 기초자료와 유용한 통계자료를 만들어서 도내 행정기관과 각 의약단체 등에 주기적으로 제공함으로써 지원자 역할을 했다.

또 의료인들의 현장 목소리를 듣기 위해 발로 뛰는 소통 프로그램을 운영해 발전적인 의견을 경청, 업무추진에 반영함으로써 소통에 기초한 신뢰가 높아진 것이 큰 성과다.

우리원의 규제적 이미지를 탈피하고 요양기관과의 동반자 관계를 더욱 공고히 하는 노력도 했다. 예를 들어 미청구 진료비나 심사불능, 수가인상 미적용 청구 등 요양기관이 손해를 보기 쉬운 부분을 적극행정을 통해 찾아줌으로써 요양기관의 이익에 도움을 줬다.

그러한 CS경영 활동으로 고객만족도가 76.4점에서 92.2점으로 15.8점이나 상승하는 결과로 전국 1위를 차지했다.

Q 구체적으로 심평원은 어떤 일을 하는 기관인가.

A 건강보험심사평가원은 국민들이 양질의 의료서비스를 적정한 비용으로 받을 수 있도록 요양기관이 청구한 진료비의 심사와 적정성을 평가하는 준정부공공기관이다.

핵심기능 중 하나인 진료비 심사는 병의원약국 등에서 환자를 진료하고 그 진료비를 국민건강보험법에서 인정하는 기준으로 올바르게 청구했는지를 확인(심사)하는 것이다.

다른 하나는 평가 업무가 있다. 의약학적 타당성과 비용효과적인 면에서 진료가 적정하게 이뤄졌는지 평가해 요양기관과 국민들에게 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스 질을 향상시킬 수 있도록 돕고 있다. 공정성과 전문성, 객관성에 터잡아 연간 8만5천기관의 14억건, 약 56조원의 진료비를 심사평가하고 있다.

건강보험뿐만 아니라 의료급여, 보훈진료비, 긴급의료비 등 제도권내 의료와 2013년 7월부터는 자동차보험진료비 심사까지도 영역이 확장되어 명실공히 국내 유일의 전문심사기관이라고 할 수 있다.

1천TB에 달하는 세계 최대 규모의 정보통신시스템을 갖추고 약 2천3백명의 보건의료 전문가와 행정인력이 그 업무를 담당하고 있다. 수원지원은 경기도 지역의 진료비를 관리하는 곳으로서 1천250만명의 경기도민이 1만7천3백개소의 요양기관에서 진료한 내역을 심사평가하고 있다.

Q 요즘 부당청구는 요양병원만의 일은 아닌것 같은데.

A 아시다시피 지난 4월 장성에서 요양병원 화재사고로 인해 표출된 요양병원 운영 및 관리부실에 국민적 관심이 많은 것으로 안다. 이로 인해 계속 늘어나고 있는 요양병원에 대하여 실태조사를 비롯한 여러 대책이 심층적으로 이루어지고 있거나 검토되고 있다.

‘부당청구’는 어떻게 정의하느냐에 따라 여러가지 해석이 가능하다. 요양기관에서 진료한 건을 의약학적 타당성과 비용효과성 등 측면에서 보면 진료의 양, 진료경로 등에서 조정할 부분이 생기기도 한다. 그러나 대부분의 요양기관에서는 법령에서 정한 급여기준에 맞춰 성실히 진료하고 청구한다. 법령기준을 넘어선 것으로 의심되는 일부 요양기관에 대해서는 현지 방문해 심사를 한다.

우리 수원지원에서는 올해 심사시 의심되는 사안을 가진 63개소를 방문했다. 그 중 부당금액이 일정수준을 넘는 25개소는 행정처분이 따르는 현지조사를 보건복지부에 의뢰한 바 있다. 우리원 전체적으로는 작년에 931개 기관을 현지조사 대상으로 선정해 174억원의 부당금액을 적발하기도 했다.

그러나 대다수의 요양기관은 진료비 청구가 적정하게 이루어지는 추이를 보이고 있다. 진료건당 진료비와 내원일수가 낮아지는 양상을 보이다 보니 조정(감액)율도 높지 않다. 의료인 스스로에 의한 자율적 올바른 청구가 이루어지고 있다고 여겨지고, 우리원도 자율적 개선을 위해 상담컨설팅, 설명회 등 다양한 지원 프로그램을 실시하고 있다.

Q 식품의약안전처, 건강보험공단 등 유관기관과 상당부문 많은 협력을 하고 있는 것으로 알고 있다.

A 규제 완화 측면에서 식약처 등과 우리원이 각각 수행하는 업무 중 새로운 의료기술이나 의료기기에 대한 식약처 허가와 안전성유효성 결정과 건강보험 급여등재 결정시 장기간 소요되는 행정절차에 대해 그 기간을 단축하기 위해 식약처 및 보건의료연구원과 정보를 공유하여 동시에 신청서류를 검토하는 체계를 갖췄다.

이렇게 함으로써 3개월 내지 12개월정도 보험적용이 가능토록 출시 기간이 단축됐다. 처리기간이 단축돼 국민에게 조금이라도 빨리 보험적용 되도록 협조체제를 강화하고 있다.

또한 앞에서 말한 DUR시스템(의약품사용안심서비스) 운영을 위해 식약처로부터 관련정보를 수시로 제공받아 DUR정보시스템에 신속히 탑재해 국민들의 안전을 도모하고 있다.

대한적십자사로부터도 헌혈 부적합 의약품 성분정보를 받아 해당의약품을 처방조제받은 환자정보를 피드백하여 헌혈 부적격자에 대한 헌혈을 미연에 방지하고 있다. 국민건강보험공단은 우리원과 함게 건강보험 업무를 수행하는 양대 축이다.

건보공단은 수진자의 자격관리와 재정을, 심평원은 요양기관 청구심사를 각각 맡고 있으나, 양 기관의 보유정보를 공유함으로써 국민에 대한 서비스와 제도발전에 긴밀하게 협력하고 있다.

Q 심평원 수원지원이 앞으로 나아갈 방향은.

A 정부의 정책이든 우리원 주요사업이든 국민의 입장을 최우선으로 고려하고 공감을 얻은 상태에서 추진해야 성공할 수 있을 것이다. 우리지원의 제1고객은 도민인데, 그 동안 보험급여 기준을 설정하고, 병원평가를 하는 등 우리원 사업을 하는데 있어서 도민의 참여를 이끌지 못했다.

우리원 사업이 전문적인 영역에 속하다보니 도민들의 이해를 높이고 정확한 의견을 구하기 힘든 까닭이다. 하지만 의료소비자의 권리의식이 향상되고 알권리 보장욕구가 높아지고 있어 앞으로는 도민의 공감을 얻지 못하면 성과도 나지 않을 것이라 생각한다.

또한 의료계와는 전략적 동반자 관계를 더 공고히 해야 한다. 지역의료인들과의 소통협력 기회를 더 늘리겠다. 우리지원이 추진하는 업무나 각종 궁금한 정보를 매월 정기적 제공뿐만 아니라 수시로도 제공을 확대할 것이고, 나아가 여러 방법의 협의 기회를 만들 것이다. 이해는 오해를 없애는 지름길이니까.

이명관기자

사진=추상철 기자