[천자춘추] 상해 또는 산재사고 부상, 건강보험으로 진료받을 수 있나요?

건강한 삶을 영위하기 위해 병ㆍ의원을 찾는 것은 이제 생활의 일부가 된 지 오래이며, 환자 대부분은 건강보험을 적용받고 있다. 보험자인 공단은 환자의 병ㆍ의원 이용 시 비급여를 제외하고 외래 진료비의 40~70%를, 입원 진료비의 80%를 부담한다.

건강보험 가입자라면 누구나 자연발생 질병에 대해서는 건강보험으로 진료받을 수 있지만, 상해사고나 업무상 재해로 부상을 당한 경우는 어떨까? 의외로 폭행사고, 교통사고 등 상해사고나 업무상 재해의 경우엔 건강보험 혜택을 받을 수 없는 것으로 오해하는 분들이 적지 않은 것 같다.

결론부터 말하자면 상해사고나 업무상 재해라고 해서 무조건 건강보험 혜택을 받지 못하는 것은 아니다. 건강보험법에 의해서 건강보험 급여가 제한되는 경우는 △환자 본인의 고의 또는 중과실에 의한 사고 △업무상 재해 등으로 다른 법령에 의해 보상을 받게 될 때 △제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우로 요약해 볼 수 있다. 여기에서 ‘중과실 사고’는 신호위반, 음주운전 등 11개 중과실 교통사고가 해당된다.

또한 폭행사고, 교통사고로 피해를 당한 경우에도 가해자로부터 손해배상을 받지 않았다면 정상적으로 건강보험 진료를 받을 수 있다. 업무상 재해를 입고 산재보험으로 보상받을 수 있는 경우에는 원칙적으로 건강보험 급여가 제한되지만, 근로자가 근로복지공단에 산재승인을 신청하면 산재승인 전까지 건강보험을 우선 적용받을 수 있다.

상해사고나 업무상 재해로 부상을 입게 되면 어떤 절차를 거쳐야 하는지 알아보자. 병ㆍ의원은 건강보험 가입자가 폭행사고, 교통사고 등 상해사고나 업무상 재해로 진료를 받는 경우 지체없이 ‘급여제한여부조회서(소정 서식)’에 의해 공단으로 급여제한 여부를 조회해야 하며, 병ㆍ의원의 요청을 받은 공단은 사고 경위 등을 조사한 후 7일 이내에 그 결과를 병ㆍ의원 및 환자에게 회신하도록 되어 있다.

회신을 받은 병ㆍ의원은 공단의 결정에 따라야 하며 임의로 건강보험 급여를 제한할 수 없다. 따라서 상해사고나 업무상 재해로 진료를 받게 될 경우 병ㆍ의원에서 공단에 급여제한 여부를 조회했는지 확인해 보고, 만약 조회하지 않았다면 가까운 공단 지사나 병ㆍ의원 원무과에 문의하면 도움을 받을 수 있다.

‘급여제한여부 조회 제도’는 가입자의 수급권 보호와 수급질서 확립을 위하여 운영되는 제도이다. ‘상해사고나 산재사고로 인한 진료’, ‘급여제한여부 조회 제도’를 이용하면 공단으로부터 정확한 해답을 찾을 수 있다.

조 우 현 국민건강보험공단 경인지역본부장